†††† ††††††††††††††††††PATIENT/FAMILY PROFILE

 

To qualify for Medical Travel Assistance funds, this form must be completed and on file with the KT

Foundation prior to the application process. Please print this form, complete the requested information

and contact our office for additional information.

 

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KTS Patientís Name and Birth Date:

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Patientís Address:

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Phone Numbers:

Home: ††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† †††††††††††

Work: ††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† †††††††††††

Other: ††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† †††††††††††

 

E-mail Address: ††††††††††† ††††††††††† ††††††††††† †††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

 

Applicantís Employer, Address & Phone Number:

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Spouse/Co-applicantís Employer, Address & Phone Number:

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Patientís Primary Care Physicianís Name, Address & Phone Number:

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List any Specialists treating patient. Provide Names, Addresses & Phone Numbers:

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Please provide as many details as possible of your (or your childís) medical history:

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None of the information you have provided will be shared to any individual outside the KT Foundation.

 

By signing this form, you agree to give the office of the KT Foundation the right to contact you directly or contact your employer in order for us to inquire about your insurance benefits plan in regards to how they cover travel for medical purposes.This action will be necessary if and when you apply for medical travel assistance funds.

 

Patient †††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† ††††††††††† Date: ††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

 

Parent: †††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† ††††††††††† Date: ††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

††††††††††† (if patient is a minor)

 

Parent: †††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† ††††††††††† Date: ††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

 

Should there be any changes in the information that you have provided to the KT Foundation, we ask that you contact our office either by phone at (910) 949-3054 or by e-mail at: ktfoundation@earthlink.net

 

We will be happy to send you a new form.The KT Foundation office will not make changes to your profile due to the opportunity for discrepancies that may occur.In addition, you will need to sign your profile form.Please submit your form to:

 

The KT Foundation

PO Box 205

Lakeview, North Carolina 28350